治疗冠心病介入术后伴抑郁症经验节能

治疗冠心病介入术后伴抑郁症经验

冠心病经皮冠状动脉介入术(PCI)作为一种新型、有效的治疗冠心病的手段，目前在全球范围内得以迅速推广，越来越多的冠心病患者从中获益，但其并发症如术后再狭窄、心绞痛、抑郁症等，严重影响患者生存质量。其中PCI术后伴抑郁症发病率较高，而抑郁症是一种与情绪有关的精神性疾病，患者表现情绪低落、兴趣低下、易于疲劳、胸胁疼痛不适、易怒善哭、健忘失眠、食欲性欲减退等，西药治疗效果欠佳。近年来PCI术后伴抑郁症受到了越来越多人的关注。刘玉洁主任医师为河北省第二、三批学术继承人指导老师，全国第五批学术继承人指导老师，国家中医药管理局十五重点学科心血管科学科带头人，全国首批优秀中医临床人才，河北省首届名中医，擅用经方治疗各种疑难杂症，对冠脉支架术后伴抑郁症的辨证论治有其独到见解，古方新用，每获奇效。现报告如下。

病因病机

刘玉洁教授认为，之所以如此多的冠心病患者介入术后伴发抑郁症，究其病因应责之于以下几个方面。

1.1心气亏虚

PCI术可直达病位畅通血脉，相当于中医的活血破瘀法，可祛除瘀血、痰浊等邪气，但是手术本身耗气伤阴，会导致正气更加亏虚，气机不畅，肝木郁而不发，心气亏虚，心君被扰，久而成郁。

1.2脾失健运

高额的手术费用与术后长期服药带来的经济负担、可能发生的药物不良反应以及对各种术后并发症的担心等，会导致部分患者心情郁闷焦虑，终曰思虑寡欢，导致脾失健运，脾气亏虚，气血生化无源，日久而致心脾两虚，脾虚生痰，经脉不利，神机失养而发抑郁。另一方面，部分PCI术后患者不遵医瞩，仍过食肥甘厚腻，嗜烟酗酒，导致脾胃损伤，中焦运化失调，聚湿生痰，痰阻清窍，气机不畅，肝气郁滞，神机失养，故而致郁。

1.3郁怒伤肝

肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳，由于部分患者PCI术后情绪过度紧张，七情郁结，肝失条达，阴血暗耗，致血虚肝郁；或肝郁日久不得条达，致肝胆郁热、少阳枢机不利，则诸郁得生整体外观和上一款保持了高度一致；

1.4惊恐伤肾

部分患者对疾病本身认识欠清，终日惊恐不安。过分恐惧则伤肾。肝肾同源，即肝阴及肾阴相互滋养相生，若肾精泄而不藏，则肝血愈发不足，终致肝肾阴虚、肝失条达。

总之，基本病机为心脉痹阻、肝失调畅而为郁。刘师十分强调心火与肝木之间的母子相生的关系，即心气通则肝气通，心气结则肝气郁。正如张锡纯《医学衷中参西录》所云人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。肝为相火，心为君火，木火（母子）相生。心为君主之官，主血脉，五脏六腑皆赖其血液之供应；主神明，人之运动，情性之作，莫不由心。《素问?灵兰秘典论》心者，君主之官。神明出焉，五行中心君之主导地位不可动摇。然刘师认为，人体本身是一有机整体，生命活动正常与否，取决于五脏之间的功能是否协调，心主血脉，肺主气司呼吸，辅助心运血，肝主藏血主疏泄促进血液的运行，调节血量，脾主运化，为气血生化之源，又统摄血液运行于脉中，肾主蒸腾，促进气血的运行。此五者生化制约，方能维持机体平衡。若五脏六腑阴阳气血失调，均可损伤心神，致心失所养，出现胸闷、胸痛、心悸、气短、自汗、健忘等症状。故常常须同时顾及他脏。

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辨证论治

2.1心气虚损证

症见：胸满胁痛，心悸气短，活动则加重，乏力纳差，焦虑烦躁，悲伤欲哭，腹胀纳呆，神疲自汗，舌淡，苔薄，脉沉弦、结代。

治法：补益心气，活血通脉，养心安神。

代表方：补心气方。

药物组成：党参10g，山茱萸10g，当归10g，白芍10g，炙甘草6g。党参为补气良药，山茱萸补益肝肾，当归补血和血行血，白芍补血敛阴，炙甘草甘缓和中、补益心气调和诸药，全方共奏补益心气、活血通脉之效，标本兼治，诸郁自解。若伴倦怠乏力，少气畏寒者加黄芪30g，肉桂6g,生姜3片以益气温阳；伴气短不足以息、脉沉迟微弱或三五不调，加黄芪30g，柴胡10g，升麻10g，知母10g，桔梗10g以益气升陷；伴肝气郁滞者，加丹参30g，郁金10g，合欢皮30g以疏肝结郁；伴失眠多梦、心神不宁者加炒枣仁30g，远志10g，夜交藤40g，生龙骨30g(先煎），生牡蛎30g(先煎）以镇惊养心安神。临证亦常加红景天30g以补气养心活血散瘀。

2.2气阴两虚、痰湿内阻证

症见：胸闷心悸，虚烦不宁，口干，手足心热，盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔薄腻，脉滑、细数。

治法：益气养阴，祛湿化痰。

代表方：十四味温胆汤。

药物组成：黄芪30g，当归6g，生地黄10g，党参10g，麦冬10g，五味子10g，茯苓10g，半夏10g，甘草6g，积实10g，竹茹10g，陈皮10g，石菖蒲10g，远志10g。黄芪、当归益气补血，党参、麦冬、五味子补气益阴，使气阴充足，血脉得复，另用温胆汤祛痰化湿，石菖蒲、远志行气化痰、安神益智，诸药合用，气阴得养，痰湿得除，清胆和胃。伴口干心烦加元参15g，合欢花30g益阴安神；伴耳鸣目眩加蝉蜕10g，僵蚕10g以祛风明目；伴腰酸背痛加狗脊10g，干姜8g，杜仲10g，川续断10g温阳益肾、通络止痛；伴胃脘部痞满不适加生麦芽30g，紫苏梗10g开胃健脾；伴食积不化加焦三仙各9g，鸡内金10g以消食化积。

2.3痰热互结、肝气郁滞证

症见：胸部缩窄样疼痛，胸满口干，心悸心烦，头痛失眠，烘热汗出，便结，舌暗红，苔薄黄，脉弦紧。

治法：清热化痰，宽胸散结，疏肝解郁。

代表方：小陷胸汤合柴胡龙骨牡蛎汤。

药物组成：黄连8g，半夏10g，瓜蒌15g，柴胡10g，党参10g，黄芩10g，生姜3片，大枣5枚，龙骨30g(先煎），牡蛎30g(先煎），桂枝10g，茯苓15g，大黄3g。方中瓜蒌、黄连、半夏，清热化痰、理气宽胸，辛开苦降，开散心下之痞结，为痰热互结、胸脘痞痛之绝妙组合；柴胡、黄芩疏肝理气，清肝胆之热；党参宁心安神；大枣养血宁心；桂枝抑肝止烦；大黄苦寒，入心包，清热泻火；茯苓宁心；可改善惊悸烦躁；龙骨、牡蛎重镇安神镇惊。伴烦热汗出加桑叶30g，浮小麦30g，紫贝齿40g;伴失眠多梦加炒枣仁30g，远志10g，夜交藤40g，合欢花30g以养心安神；伴头晕目眩加天麻15g，钩藤18g，葛根30g，夏枯草15g以清肝止眩明目，亦常加毛冬青10g以清肝明目、祛湿除热；头痛较甚加僵蚕10g，白蒺藜10g疏肝祛风、解郁止痛；烘热汗出甚加浮小麦30g，桑叶30g除热止汗。刘教授临证常将两方合用，可有效改善冠脉PCI术后由于痰热互结、肝气郁滞所引起的一系列不适症状。

2.4痰瘀内阻证

症见：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，胆怯易惊，失眠多梦，气短喘促，痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。

治法：祛痰化浊，利胆解郁。

代表方：温胆汤。

药物组成：茯苓15g，半夏10g，甘草6g，枳实10g，竹茹10g，橘皮10g，生姜3片，大枣3枚。半夏竹茹燥湿化痰，降逆和胃，止呕除烦；枳实、橘皮理气化痰，使气顺则痰消，茯苓健脾利湿，湿去则痰不生，甘草益脾和中，姜枣和脾胃，制半夏之毒。百病皆因痰作祟，痰去则郁自消，刘师临证常将本方应用于冠脉支架术后患者，可有效改善胆怯易惊、失眠多梦、虚烦不宁等症状。如患者胸痛症状较明显，可加丹参24g，檀香6g，砂仁6g以活血祛瘀行气止痛；患者眠差梦多则加石昌蒲10g，远志10g，茯神30g以开窍宁心安神；伴神疲食少、倦怠乏力者加木瓜15g，生薏仁30g，砂仁6g，白豆蔻10g益气健脾、化湿和胃。

2.5肝郁脾虚证

症见：胸胁疼痛，寒热往来，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，脉弦而虚。

治法：养血柔肝健脾和胃。

代表方：逍遥散加减。

药物组成：当归10g，白芍10g，柴胡6g，茯苓15g，白术10g，甘草10g，生姜3片、薄荷3g。当归、白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，茯苓、白术、甘草益气健脾去湿，生姜温胃和中，薄荷助柴胡疏肝气解郁热，诸药相配，共奏养血柔肝、健脾和胃之效。伴头晕目眩加天麻15g，钩藤18g(后下）、息风止眩；伴咽干口燥、心神不宁加元参15g，百合30g滋阴宁心安神；伴胸脘痞满肢体困重加半夏10g，陈皮10g以燥湿化痰；伴胸痛痛有定处，固定不移，加片姜黄15g或元胡15g，川楝子6g以行气通经止痛；伴心下痞满、纳呆神疲，加砂仁该地块位于王府井商业步行街西侧6g，炒莱菔子6g，紫苏梗10g，荷叶10g以消痞除满健脾开胃；月经不调加香附10g，益母草15g理气解郁、活血调经。

2.6肝肾阴虚证

症见：胸闷胁痛，心悸气短，心烦易怒，咽干口燥，头晕目眩，眠差梦多，腰背酸困，舌质红，少苔，脉弦细。

治法：滋阴养血，清热疏肝。

代表方：滋水清肝饮。

药物组成：生地黄10g，山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，栀子6g，炒枣仁30g。此方以六味地黄汤为主方，滋肾养阴清虚火，当归、白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，栀子清热除烦，炒枣仁养肝宁心安神。伴大便秘结如球者加麻子仁30g，郁李仁10g，柏子仁15g以润肠通便；伴心神不宁加珍珠母30g以镇静安神；伴腰背酸困加炙龟板15g，知母15g滋阴补肾养心安神。

典型病例

患某，男性，67岁，2015年3月2日就诊，主因胸闷痛时作8年余，加重6个月入院，患者于入院前8年余劳累时出现发作性胸痛，为心前区压榨性疼痛，向后背部放散，伴胸闷、出汗，每次经休息或含服硝酸甘油后持续min缓解，数天发作1次，无心悸、喘息，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕、黒朦、晕厥，无恶心、呕吐，无少尿及双下肢浮肿，就诊于当地某医院，行冠脉造影检査提示前降支近端狭窄80%，植入支架1枚（具体型号患者未提供），出院后规律服用抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块等药治疗，症状偶有发作。6个月前再次因胸闷痛就诊于同一家医院，行冠脉造影提示回旋支中段狭窄75%，再次植入心脏支架1枚。出院后积极加强并规范西医药治疗，规律服用阿司匹林、倍他乐克、欣康、立普妥等药物治疗，患者症状未见明显缓解，胸闷胸痛反复发作，伴心烦易怒，复査冠脉造影未见新发冠脉狭窄病变及支架内再狭窄，病情发作时查心电图未见明显ST-T动态改变，排除冠脉痉挛因素。运动平板试验阴性。症状发作与情绪波动明显相关，为进一步行中西医结合治疗，特来本院，门诊以冠心病收住本科。现症见：心前区憋闷疼痛，胆怯易惊，失眠多梦，气短喘促，痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。既往有高脂血症病史10年，坚持口服他汀类调脂药物，血脂控制尚可。个人史：吸烟40余年，40支/d，已戒烟6年余，婚育史：适龄结婚，育有1子。否认家族遗传病、肿瘤及精神性疾病等病史。检査:X片示两肺纹理增强。心脏彩超：LVEF：50%，二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室舒张功能减低。心电图：窦性心律V4-V6T波低平。血脂，总胆固醇:6.82mmol/L，低密度脂蛋白：3.90mmol/L。血常规、尿常规、便常规、及生化检査均大致正常。西医诊断：冠状动脉性心脏病、劳力型心绞痛、PTCA+支架置入术后、高脂血症。中医诊断：胸痹，痰瘀内阻证。选方：温胆汤加减。药物组成：茯苓15g，半夏10g，甘草6g，枳实10g，竹茹10g，橘皮10g，丹参24g，郁金10g，合欢皮30g，延胡索15g，石昌蒲10g，远志10g，茯神30g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎200mL，早晚各1次，饭后30min温服。二诊：患者胸闷胸痛症状明显减轻，发作次数减少，睡眠改善，时有心烦易怒，情绪低落，倦怠乏力，上方减茯神、延胡索，加柴胡6g，薄荷3g以疏肝解郁，加木瓜15g，生薏苡仁30g以化湿健脾，7剂，服药方法同前。三诊：诸症减轻，效不更方，原方7剂继服。随访3个月，患者自觉情绪稳定，胸闷痛症状虽偶有发作，经休息即可自行缓解，精神可，饮食二便如常。

按语：此患者冠心病诊断明确，属中医胸痹范畴，究其病因，患者两次行PCI术，置入支架两枚，经济投入较高，思想负担较重，因担心再次手术而终日忧思焦虑，且体型肥胖，嗜食肥甘厚腻，致脾气亏虚，痰湿内生，肢体沉重，经脉不利，血行不畅，胸阳被遏故胸痹；痰湿内扰心神故失眠多梦；肺失宣降，气短喘促；湿瘀肝胆，气机失畅故胆怯易惊、心烦易怒，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑均为痰瘀内阻证之佐证，基本病机为痰凝血瘀，经脉不畅，肝失条达。治宜祛痰化浊、利胆解郁。方用温胆汤加减。方中半夏、竹茹燥湿化痰，降逆和胃，止呕除烦；枳实、橘皮理气化痰，使气顺则痰消；茯苓健脾利湿，湿去则痰不生；甘草益脾和中；姜枣和脾胃制半夏之毒。百病皆因痰作祟，痰去则郁自消，刘师临证常将本方应用于冠脉支架术后伴抑郁患者，可有效改善胸闷胸痛、胆怯易惊、失眠多梦、虚烦不宁等症状。

临证思辨特点

4.1心肝同治

刘师认为：根据中医五行学说，心为君火，肝木为相火，木火相生，成为母子，肝气通则心气通，肝气郁则心气结，肝火亢则心火亢，肝气衰则心气衰。故注重心火与肝木的关系尤为重要，临床治疗心脏疾病过程中，常常顾及肝木，使肝木调畅顺达，则心君之火得以绵绵而生。正如朱丹溪所云气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，明?徐用诚所说肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。现代医学的PCI从局部缓解了心脏冠脉狭窄的问题，整体上改善了人体循环系统的血液供应，但刘师认为，部分PCI术后患者存在程度不同的肝郁表现，如情绪低落、兴趣低下、悲伤欲哭、胸痛不适、健忘失眠、食欲性欲减退等，是仅仅应用西药无法从根本上解决的问题，故在应用中医的过程中，刘师在辨证论治心病的基础上，常加入疏肝解郁之品，使肝气调达，肝血充足，木火相生，则诸症自除。

4.2身心同治

刘师遵循并推崇双心医学模式，她认为尽管PCI术从一定程度上确实缓解了众多冠心病患者心脏器质性病变，使狭窄或闭塞的血管得以再通，改善了心肌缺血缺氧的症状，也有效改善了器官组织灌注不足的问题。但是由于行PCI术本身花费较高、经济负担重、术后需长期服药甚至终身服药或支架放入体内的异物感等给患者带来的一系列不适，部分患者思想负担较重，从而导致抑郁症的发生。而从中医基本的五行理论来说，人体本身是一个有机整体，木、火、土、金、水五者之间相生相克，并通过相互制约保持机体平衡，心为君主之官，统帅全身五脏六腑，若心之局部气血受损、运行失畅，日久势必影响其他脏腑如肝脾肺肾等功能，导致全身气血运行障碍，表现为心烦易怒、倦怠纳呆、胸闷胸痛、咳喘气短、腰酸背痛等各种功能性不适。故对于冠脉支架术后患者的诊治，刘师采用中医辨证论治与整体观念相结合，在躯体药物治疗的同时，对伴有抑郁症（运用汉密尔顿抑郁量表进行评估大于20分）者，通常采取适当的心理干预措施，不仅重视社会心理因素对疾病的影响，更重视躯体疾病对患者心理活动的不良影响，通过整体调节和辨证治疗，实现了传统医学模式向生物-心理-社会新模式的转变，在临床治疗中达到身心同治的效果。

4.3中西结合

目前现代医学治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病，通常采用的冠脉造影和PCI及时高效，尤其在救治急性冠脉综合征、急性心肌梗死、主动脉夹层等心血管科急危重症中发挥了重要的作用，充分体现了现代科学技术在医学领域的积极作用。但是，PCI术仍存在一定的局限性，如置入1枚甚至数枚支架仅对于存在冠脉狭窄病变的患者获益，而对于3支病变或者多支病变无法置入支架的患者，只能采用行外科冠脉搭桥手术或药物保守治疗，而对于冠脉未见明显狭窄，由于微循环障碍或者冠脉痉挛引起的心绞痛患者，则需采用改善微循环或缓解冠脉痉挛的药物进行保守治疗。刘师临床辨证论治，采用活血通络、益气化瘀、祛湿化痰等方法治疗冠心病，获得了良好疗效，弥补了PCI术的不足。对于PCI术后伴抑郁症的患者，常规应用抗血小板聚集、抗凝、扩冠、调脂稳定斑块、减慢心率、改善心肌重构等药物，并根据病情需要及时调整药物及药量，刘师认为，人体本身是一个复杂有序的有机整体，治疗时不能只注重局部干预，而应整体辨治。对于确诊为中重度抑郁症患者，临床亦常运用黛力新、西肽普兰等药，同时辅助应用疏肝解郁、理气散结之法，使气血阴阳得以调和，达阴平阳秘、精神乃治每获良效。

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